西醫(yī)內(nèi)科學(xué)是西醫(yī)考研考察的內(nèi)容之一，2018年考研大綱要求掌握14個(gè)大內(nèi)容，分別是細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷、損傷的修復(fù)、局部血液循環(huán)障礙、炎癥、腫瘤、免疫病理、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、淋巴造血系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、傳染病及寄生蟲病。下面就這幾方面為同學(xué)們整理了一份詳盡的復(fù)習(xí)筆記，供同學(xué)們沖刺階段查缺補(bǔ)漏。

第八章 消化系統(tǒng)疾病

第五節(jié) 消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、胃癌(carcinoma of stomach)

(一)概述：病因(飲食和環(huán)境，幽門螺桿菌感染);發(fā)病學(xué);好發(fā)部位(胃竇，特別是小彎側(cè))

(二)早期胃癌

1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。

2、分類

隆起型;表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型;凹陷型。

3、組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

(三)進(jìn)展期胃癌

癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。

1、肉眼形態(tài):

(1)息肉型或蕈傘型

(2)潰瘍型

良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別

良性潰瘍(潰瘍病) 惡性潰瘍(潰瘍型胃癌)

外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀

大 小 潰瘍直徑一般<2cm 潰瘍直徑常>2cm

深 度 較深 較淺

邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起

底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血

周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚*

*因粘膜下層有癌組織生長

(3)浸潤型：局限浸潤型;彌漫浸潤型：革囊胃。

2、組織學(xué)類型：

(1)腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

(2)髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

(3)硬癌：本型惡性度較高。

(4)粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。

3、擴(kuò)散途徑：

(1)直接擴(kuò)散。

(2)淋巴道轉(zhuǎn)移 為胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。

(3)血道轉(zhuǎn)移

(4)種植性轉(zhuǎn)移 ：Krukenberg瘤。

4、胃癌的組織發(fā)生

(1)胃癌的細(xì)胞來源主要發(fā)生自胃腺頸部的干細(xì)胞。

(2)腸上皮化生與癌變

(3)不典型增生與癌變

二、食管癌(carcinoma of esophagus)：

(一)概述：病因;發(fā)病學(xué);好發(fā)部位

(二)病變：

1、早期癌多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2、中晚期癌：

肉眼形態(tài)：

(1)髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。

(2)蕈傘型：腫瘤突入食管腔內(nèi)。

(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。

(4)縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環(huán)

形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。

組織學(xué)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細(xì)胞癌最多見，腺癌次之。

三、擴(kuò)散途徑：

1、直接浸潤

2、淋巴道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移沿食管淋巴引流途徑進(jìn)行

3、血道轉(zhuǎn)移：主要見于晚期患者，以轉(zhuǎn)移到肝及肺為最常見。

四、大腸癌(carcinoma of large intestine)：

(一)概述：病因;發(fā)病學(xué);好發(fā)部位

(二)病變

1、肉眼觀：分為4型

(1)隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)突出。

(2)潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。

(3)浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時(shí)腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀型。

(4)膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細(xì)胞癌。

大腸癌的肉眼形態(tài)在左、右側(cè)大腸有明顯的不同。左側(cè)多為浸潤型，引起腸壁環(huán)形狹窄，早期出現(xiàn)梗阻癥狀。右側(cè)多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。

2、組織學(xué)類型：

(1)乳頭狀腺癌：多為高分化型。

(2)管狀腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀。

(3)粘液腺癌：常有二種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細(xì)胞;另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。

(4)印戒細(xì)胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)可伴有少量細(xì)胞外粘液。

(5)未分化癌：癌細(xì)胞常較小，形態(tài)較一致，細(xì)胞彌漫成片或成團(tuán)。

(6)腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結(jié)構(gòu)。

(7)鱗狀細(xì)胞癌：多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數(shù)較少。

(三)分期(Dukes分期)：

A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。

B期：癌組織已超過肌層，擴(kuò)延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。

C期：除有上述改變外，癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

近年又有將A期進(jìn)一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠(yuǎn)隔器官的癌轉(zhuǎn)移。

(四)擴(kuò)散途徑：

1、局部擴(kuò)散

2、淋巴道轉(zhuǎn)移

3、血道轉(zhuǎn)移：晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。肝轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移癌的部位與原發(fā)部位有關(guān)。一般右側(cè)結(jié)胞癌多轉(zhuǎn)移到肝右葉，左側(cè)結(jié)腸癌則左、右肝葉均可轉(zhuǎn)移。

五、原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)：是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。

(一)病變：

1、肉眼類型：

早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。

晚期肝癌：肉眼可分三型。

(1)巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，有的可達(dá)兒頭大，圓形，多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個(gè)右葉。

(2)多結(jié)節(jié)型最多見。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)。

(3)彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。

2、組織學(xué)類型：

(1)肝細(xì)胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。

(2)膽管上皮癌：較少見，由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生。

(3)混合性肝癌：具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。

(二)蔓延和轉(zhuǎn)移：

肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴肝靜脈轉(zhuǎn)移。有時(shí)形成種植性轉(zhuǎn)移。

(三)臨床病理聯(lián)系：多有肝硬化病史，肝表面癌結(jié)節(jié)破裂或侵蝕大血管時(shí)引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。

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